Zorgverzekeringswet (Zvw)

Verplichte verzekering

Het merendeel van de ziektekosten krijgt u vergoed via de zorgverzekering. Iedereen die aangemerkt wordt als 'Nederlands ingezetene' heeft een zorgverzekering, het is zelfs verplicht er een te hebben. De zorgverzekering kan door iemand anders voor u worden afgesloten. Als u een zorgverzekering wilt afsluiten is het van belang dat u op de hoogte bent van de volgende zaken.

• De verzekering bestaat in ieder geval uit een basispakket. Dit pakket is door de overheid vastgesteld en is voor iedereen hetzelfde. De verzekeraar moet u zonder beperkingen accepteren.
• Daarnaast kunt u nog een aanvullende ziektekostenverzekering afsluiten. Deze is niet verplicht en de verzekeraar kan beperkingen opleggen. De inhoud van deze verzekering kan per verzekeraar verschillen.
• Veel gemeenten bieden voor bepaalde doelgroepen een collectieve verzekering aan die bestaat uit een zorgverzekering en aanvullende ziektekostenverzekering voor bepaalde groepen mensen in de gemeente, zoals inwoners met lage inkomsten en chronisch zieken.
• Voor de verzekering betaalt u een maandelijkse premie aan de zorgverzekeraar (nominale premie).
• Een deel van uw ziektekosten moet u zelf betalen: dit is het verplicht eigen risico. (Dit geldt niet voor onder anderen de huisarts, verloskundige hulp, wijkverpleegkundige zorg en sommige vormen van multidisciplinaire zorg via de huisarts, kraamzorg, nacontroles van een donor en bepaalde vervoerskosten van een donor, mits medisch noodzakelijk.) Daarnaast is er voor sommige vormen van zorg een eigen bijdrage. Deze geldt naast het verplicht en eventueel vrijwillig gesloten eigen risico. Dit verplichte eigen risico geldt voor personen vanaf het moment dat ze de 18-jarige leeftijd bereiken.
• U kunt zelf kiezen bij wie u zich verzekert.
• Als uw inkomen onder een bepaalde grens ligt, kunt u een tegemoetkoming in de kosten van de nominale premie krijgen via de belastingdienst: een zorgtoeslag.

Basispakket

Iedereen die in Nederland woont of werkt moet een zorgverzekering hebben. De zorgverzekering vergoedt de standaardzorg (ook wel: basispakket) van onder meer huisarts, specialistische zorg, ziekenhuis of farmaceutische zorg (apotheek). Wat er precies in het basispakket zit, wordt jaarlijks bepaald door de overheid.  

Het basispakket van de zorgverzekering vergoedt:

• geneeskundige zorg door huisartsen, medisch specialisten en verloskundigen
• wijkverpleging
• verblijf in het ziekenhuis, waaronder (geriatrische) revalidatie, geriatrische revalidatie voor maximaal 6 maanden
• medicijnen
• basis- en specialistische geestelijke gezondheidszorg (waaronder de eerste drie jaar van opname in een GGz-instelling (er geldt een overgangsregeling voor mensen die in 2014 aanspraak hadden op grond van de AWBZ)
• kraamzorg
• (medische) hulpmiddelen
• fysiotherapie tot 18 jaar (maximaal 9 behandelingen per kalenderjaar voor dezelfde aandoening)
• (beperkte) fysiotherapie en oefentherapie vanaf de 21ste behandeling voor personen vanaf 18 jaar (per 2019 wordt oefentherapie bij COPD vanaf de eerste behandeling vergoed)
• fysiotherapie bij perifeer arterieel vaatlijden in stadium 2 Fontaine (etalagebenen) voor personen vanaf 18 jaar tot maximaal 37 behandelingen gedurende maximaal 12 maanden
• bekkenfysiotherapie bij urine-incontinentie tot en met de 9e behandeling voor personen vanaf 18 jaar
• logopedie en ergotherapie
• tandheelkundige zorg (controle en behandeling) tot 18 jaar; fluoridebehandeling voor kinderen onder de zes jaar
• tandheelkundige chirurgische zorg (kaakchirurg)
• tandheelkundige zorg in verband met de vervanging van een of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden die niet zijn aangelegd, dan wel ontbreken door een ongeval. De noodzaak van de ingreep is vastgesteld voordat de persoon 18 is geworden
• tandheelkundige zorg voor volwassenen die aan bepaalde afwijkingen/aandoeningen lijden
• ziekenvervoer (per 2019 ook zittend vervoer voor consulten, onderzoek en controles)
• dieetadvisering met een medisch doel, maximaal 3 uur
• maximaal 3 ivf-behandelingen
• begeleiding bij het stoppen met roken (één keer per kalenderjaar)
• geriatrische revalidatie
• visuele revalidatie
• zintuiglijk gehandicaptenzorg
• gecombineerde leefstijl interventie (GLI) voor mensen die door overgewicht een gezondheidsrisico lopen

Beperkingen en voorwaarden

Als iets is opgenomen in het basispakket, wil dat nog niet zeggen dat u het volledig vergoed krijgt. Vaak gelden er beperkingen en voorwaarden. U kunt dit nakijken in de polisvoorwaarden van uw zorgverzekering.

Een belangrijke beperking zit in de contractering van zorgverleners door de zorgverzekeraar. Maakt u gebruik van niet-gecontracteerde zorgverleners, dan loopt u het risico de kosten niet geheel vergoed te krijgen. Vraag dit vooraf na!

Daarnaast krijgen personen vanaf 18 jaar te maken met het verplichte eigen risico: dit betekent dat u een deel van de gemaakte kosten zelf moet betalen. Daarnaast kunt u vrijwillig een eigen risico afsluiten. U krijgt bij het afsluiten van een vrijwillig eigen risico korting op de nominale premie, maar moet dan wel in staat zijn het vrijwillig eigen risico te betalen als u toch zorgkosten maakt. 

Voor enkele verstrekkingen uit de zorgverzekering geldt een eigen bijdrage. U moet dan een deel van de kosten zelf betalen, bijvoorbeeld bij sommige hulpmiddelen. Deze eigen bijdrage komt bovenop het eigen risico dat u verschuldigd bent.

Om voor vergoeding van verzekerde zorg in aanmerking te komen moet u op de behandeling zijn aangewezen gezien de aard, inhoud of omvang van de aandoening. Bijvoorbeeld als u last heeft van spataderen wordt de behandeling alleen vergoed als u een indicatie heeft voor behandeling. Dit kan de behandelend specialist vaststellen.

Meer informatie

Meer informatie over de inhoud van het basispakket vindt u op de website www.rijksoverheid.nl. Natuurlijk kunt u ook terecht bij uw zorgverzekeraar.

Aanvullende verzekering

Niet alle zorg wordt vergoed vanuit het basispakket. Dit zit er bijvoorbeeld niet in: reguliere hulp van de tandarts vanaf 18 jaar, de ‘pil’ vanaf 21 jaar, alternatieve geneeswijzen, de eerste twintig behandelingen fysiotherapie bij een chronische indicatie. Voor deze zorg kunt u een aanvullende verzekering afsluiten. Een aanvullende verzekering is niet verplicht: het is helemaal aan u of u zo’n verzekering wel of niet wilt sluiten. Voor een aanvullende verzekering geldt geen eigen risico.

Verzekeraars bieden verschillende aanvullende pakketten aan. Laat u van tevoren goed informeren, en kies een pakket dat goed bij uw persoonlijke situatie (ook in financiële zin) aansluit. U kunt onder meer terecht bij de Consumentenbond (keuzehulp zorgverzekeringen).

Premie

Voor uw verzekering betaalt u een maandelijkse premie. Het is niet precies te zeggen hoe hoog deze is. Het bedrag is onder meer afhankelijk van uw polis: heeft u bijvoorbeeld een aanvullend pakket of niet? Voor het basispakket betaalt u rond de € 1350,- (2019) per jaar. De premies verschillen per verzekeraar, daarom is het raadzaam eerst premies te vergelijken voor u een verzekering afsluit. U betaalt minder premie als u een hoger vrijwillig eigen risico kiest en als u voor een jaar- of kwartaalpremie kiest in plaats van een maandpremie.

Collectieve verzekering

Mogelijk kunt u meedoen aan een collectieve verzekering, bijvoorbeeld via uw werk, de gemeente of via een ouderen- of patiëntenorganisatie. Omdat u met meerdere mensen tegelijk een verzekering afsluit krijgt u korting tot maximaal 10% voor het basispakket. U betaalt minder premie dan wanneer u in uw eentje een verzekering afsluit. Desondanks kan een individuele polis soms toch goedkoper zijn dan een collectieve verzekering, afhankelijk van uw persoonlijke omstandigheden. Vooraf goed vergelijken blijft dus verstandig.

Kinderen: gratis

Voor kinderen tot 18 jaar hoeft u geen premie voor de zorgverzekering te betalen. Zij zijn door u verzekerd.

Inkomensafhankelijke bijdrage

Naast uw maandelijkse premie betaalt u nog een bedrag, namelijk een bedrag dat afhankelijk is van uw inkomen. In de praktijk merkt u hier weinig van omdat uw werkgever het bedrag berekent en betaalt aan de Belastingdienst.

Als u een uitkering heeft, betaalt de uitkeringsinstantie deze bijdrage. Als u werkt als zelfstandige, betaalt u uw bijdrage zelf via uw belastingaanslag. Als u de AOW-gerechtigde leeftijd heeft bereikt, betaalt u deze bijdrage zelf. Het percentage dat u dan moet betalen is echter wel lager.

Eigen risico

Een deel van de kosten die u heeft gemaakt moet u zelf betalen. Dit is het ‘verplicht eigen risico’. In 2019 blijft het eigen risico  € 385,-.  

• Het eigen risico geldt voor verzekerden van 18 jaar en ouder. Kinderen hebben dus geen (verplicht) eigen risico.
• Sommige kosten vallen niet onder het eigen risico. Dit geldt niet voor de huisarts, verloskundige hulp, wijkverpleegkundige zorg, sommige vormen van multidisciplinaire zorg via de huisarts en kraamzorg. Deze kosten worden wel volledig vergoed. Als u orgaandonor bij leven bent, vallen nacontroles ook niet onder het verplichte eigen risico. Voor mensen die bij leven een orgaan doneren geldt dat ze rechtsreeks aanspraak op vergoeding van de reiskosten kunnen maken bij de eigen verzekeraar. Ook deze vergoeding komt niet ten laste van het verplicht eigen risico.

Vrijwillig eigen risico

Naast het verplichte eigen risico kunt u ook nog kiezen voor een vrijwillig eigen risico. De hoogte van vrijwillige eigen risico kunt u zelf bepalen: van 0 euro tot 100, 200, 300, 400 of 500 euro. In totaal kan uw eigen risico dus op € 885,- komen. Hoe hoger het eigen risico, hoe minder nominale premie u  betaalt.

Het vrijwillig eigen risico komt boven op het verplichte eigen risico. Als u kosten maakt, tellen de kosten eerst mee voor het verplicht eigen risico en pas daarna voor het vrijwillige eigen risico. De verzekeraar kan bijvoorbeeld bepalen dat er geen eigen risico geldt als u gebruikmaakt van ‘aangewezen' of 'gecontracteerde' zorg of van door de zorgverzekeraar aangewezen farmaceutische zorg of een hulpmiddel. Dit kunt u lezen in uw polisvoorwaarden. Ook kan de verzekeraar het verplicht eigen risico en het vrijwillig eigen risico op dezelfde wijze behandelen. Dat kan per verzekeraar verschillen. In de polisvoorwaarden wordt aangegeven hoe hiermee wordt omgegaan.

Meer informatie

De eigen-risico-regeling wordt vrijwel ieder jaar aangepast, kijk voor actuele informatie op de website van het Zorginstituut Nederland: www.zorginstituutnederland.nl of www.rijksoverheid.nl.

Zelf een zorgverzekeraar kiezen

Een zorgverzekering sluit u af bij de zorgverzekeraar van uw keuze. Zoals gezegd biedt elke zorgverzekeraar hetzelfde – wettelijk bepaalde – basispakket. De premie en overige voorwaarden kunnen echter per zorgverzekeraar verschillen. Ook biedt iedere verzekeraar eigen aanvullende pakketten aan.

De websites van de zorgverzekeraars geven informatie over het basispakket en de aanvullende verzekeringen.

Acceptatieplicht

Voor het basispakket hebben zorgverzekeraars een acceptatieplicht. Als u een zorgverzekering wilt afsluiten, moeten ze daar op ingaan – hoe ziek u ook bent. Ook mogen ze u geen hogere premie vragen, iedereen betaalt dezelfde basispremie voor dezelfde ziektekostenverzekering. De verzekeraar heeft geen acceptatieplicht als u al ergens anders een zorgverzekering heeft gesloten (dit om dubbele verzekering te voorkomen) of uw verzekering is beëindigd in verband met fraude of wanbetaling van de premie bij dezelfde zorgverzekeraar.

Voor het aanvullende pakket geldt geen acceptatieplicht. Een verzekeraar mag u dus weigeren of bijvoorbeeld een premie-opslag vragen, bijvoorbeeld omdat u chronisch ziek bent of omdat u al wat ouder bent. Dit heet ‘medische selectie’. Medische selectie wordt niet altijd toegepast. De meeste zorgverzekeraars bieden de aanvullende ziektekostenverzekeringen met minder uitgebreide dekking zonder medische selectie aan. Daarnaast gelden bij collectieve contracten vaak speciale aanvullende ziektekostenverzekeringen afgestemd op de doelgroep. Voor meer informatie kunt u terecht bij de verzekeraars.

Polisvorm

Zorgverzekeraars bieden verschillende soorten verzekeringen aan, namelijk: naturaverzekeringen, restitutieverzekeringen en combinatieverzekeringen. Houd hier ook rekening mee als u een verzekering afsluit. Restitutieverzekeringen zijn vaak iets duurder dan naturaverzekeringen.

Let bij uw keuze op de zorgaanbieders die door de verzekeraar zijn gecontracteerd. Met een naturapolis kan het zijn dat u niet de volledige kosten vergoed krijgt voor zorg van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. U vindt deze informatie in uw polisvoorwaarden. Verzekeraars behoren u duidelijk te informeren over de zorgaanbieders die zij hebben gecontracteerd. Bij de restitutiepolis geldt dat u altijd zelf uw zorgverlener kunt kiezen en vergoed krijgt. Tenzij deze een onredelijk hoog tarief hanteert.

Iets vergelijkbaars geldt voor de vergoeding van geneesmiddelen. Verzekeraars vergoeden niet altijd alle medicijnen binnen een bepaalde medicijngroep. Alleen bij ‘medische noodzakelijkheid’ worden alle middelen binnen een groep vergoed. Ook hierover behoren verzekeraars u duidelijk te informeren.

Uw zorgverzekeraar kan u meer informatie geven over de verschillende mogelijkheden. Ook kunt u vergelijken via een van de vele vergelijkingssites.

Zorgtoeslag

Als uw inkomen onder een bepaalde grens ligt, kunt u een tegemoetkoming krijgen in de kosten van uw zorgverzekering. Dit is de zorgtoeslag. U moet de zorgtoeslag zelf aanvragen bij de Belastingdienst. Kijk voor meer informatie op www.toeslagen.nl.

• De inkomensgrens voor alleenstaanden vanaf 18 jaar is € 28.720,- per jaar en voor samenwonenden of gehuwden € 35.996,- (2018). De hoogte van de zorgtoeslag is afhankelijk van uw inkomen. Ook geldt er een vermogenstoets.
• U moet de zorgtoeslag zelf aanvragen bij de Belastingdienst. Heeft u over het afgelopen jaar al een zorgtoeslag ontvangen, dan hoeft u deze niet opnieuw aan te vragen. Wijzigingen in uw situatie (inkomen, gezinssituatie enzovoort) moet u overigens wel doorgeven aan de Belastingdienst.
• De zorgtoeslag die u ontvangt is een voorschot. De juiste hoogte van de zorgtoeslag kan pas berekend worden als al uw inkomensgegevens bekend zijn, dus achteraf. Als blijkt dat u te weinig zorgtoeslag heeft ontvangen, krijgt u geld. Als de zorgtoeslag te hoog was, moet u geld terug betalen.

Niet eens met een beslissing?

Het kan zijn dat u het niet eens bent met een beslissing van uw zorgverzekeraar. In dat geval kunt u uw zorgverzekeraar vragen de beslissing opnieuw te overwegen. Als de verzekeraar bij zijn besluit blijft (of te laat is met een heroverweging), kunt u terecht bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (www.skgz.nl). Uw klacht komt dan bij de Ombudsman Zorgverzekeringen. Deze probeert te bemiddelen. Hieraan zijn geen kosten verbonden. Als dat niet tot het gewenste effect leidt kunt u zich nog wenden tot de Geschillencommissie binnen de SKGZ. Deze geeft een voor partijen bindend advies. Dit kost € 37,-. Dit bedrag krijgt u terug als u in het gelijk gesteld wordt. Alle Nederlandse zorgverzekeraars zijn bij deze Stichting aangesloten.

U kunt ook een procedure beginnen via de rechter. Dit is echter duurder. Ook duurt het langer voordat er een uitspraak komt. Let op: een beroep bij de rechter is niet meer mogelijk nadat de geschillencommissie een bindend advies heeft gegeven.