Migraine: medicijnen

Medicijngebruik bij migraine

Bij migraine worden vrijwel altijd medicijnen gebruikt. De eerste stap is het instellen van een aanvalsbehandeling: u start met een pijnstiller bij de eerste tekenen van hoofdpijn. Als het nodig is, krijgt u daarnaast middelen die voorkómen dat u gaat overgeven. Daarbij kan eventueel een preventieve behandeling worden gestart. Dit gebeurt wanneer u twee of meer aanvallen per maand heeft.

Zie www.apotheek.nl

Kennis op het gebied van medicijnen kan snel veranderen. Kijk voor de laatste informatie over uw medicijnen op www.apotheek.nl.

Aanvalsbehandeling

De aanvalsbehandeling wordt meestal stapsgewijs opgebouwd. De stappen bestaan uit:

• eerste stap: een eenvoudige pijnstiller, eventueel in combinatie met een antibraakmiddel
• tweede stap: een ontstekingsremmende pijnstiller, eventueel in combinatie met een antibraakmiddel
• derde stap: één van de triptanen

Aanvalsbehandeling > eerste stap: eenvoudige pijnstillers

• paracetamol (Panadol, Paracetamol)

Bijwerkingen

• Als u paracetamol af en toe gebruikt in een gewone dosering komen bijwerkingen zelden voor. Als deze toch voorkomen zijn ze meestal niet ernstig: allergie (rode huiduitslag).
• Bij gebruik van maanden of jaren of een hoge dosering (meer dan drie gram per dag) kan schade aan de lever en - minder vaak - de nieren ontstaan. Ook kunnen er veranderingen in het bloed ontstaan. Bij een lage dosering (bij volwassenen twee gram of minder per dag) treden deze ernstige bijwerkingen niet op. Meestal is de sterkte van deze tabletten 0,5 gram.
• Hoe vaker u pijnstillers gebruikt, hoe groter de kans op bijwerkingen, terwijl het pijnstillend effect niet altijd toeneemt (het zogenaamde 'plafondeffect').

Bijzonderheden

• Paracetamol wordt ook gecombineerd met andere stoffen: coffeïne (Finimal, Panadol Plus, Paracetamol Comp, Paracetamol-Coffeïne, Paracof, Witte Kruis), codeïne (Paracetamol-Codeïne) en tramadol (Tramadol/paracetamol, Zaldiar).
• Het is onduidelijk of de combinatie van paracetamol en coffeïne beter werkt dan paracetamol alleen. Onderzoeken hiernaar zijn niet eenduidig. Deze middelen hebben wel meer bijwerkingen.
• Paracetamol in combinatie met codeïne wordt alleen aanbevolen bij matige tot hevige pijn. Combinatiestoffen waar beide stoffen in zitten worden afgeraden, omdat het beter is om zowel van paracetamol als van codeïne de meest optimale dosering vast te stellen.
  Codeïne kan leiden tot verstopping, misselijkheid, sufheid, duizeligheid, jeuk en galbulten. Sommige van deze bijwerkingen kunnen de rijvaardigheid verminderen: overleg met uw arts en apotheker of u veilig kunt rijden.
• Er zijn ook medicijnen waarin paracetamol wordt gecombineerd met acetylsalicylzuur (zie hieronder). Deze middelen worden afgeraden, onder meer omdat het risico op bijwerkingen toeneemt. Ook bestaat het gevaar dat u een stof gebruikt die u niet nodig heeft.

Aanvalsbehandeling: antibraakmiddelen

• domperidon (Domperidon, Motilium)
• metoclopramide (Metoclopramide, Primperan)

Bijwerkingen

De meest voorkomende bijwerkingen zijn:

• domperidon: darmkrampen (voorbijgaand), diarree
• metoclopramide: slaperigheid, vermoeidheid, gevoel van zwakte, verstopping of juist diarree

Aanvalsbehandeling > tweede stap: ontstekingsremmende pijnstillers

• acetylsalicylzuur/metoclopramide (Migrafin)*
• carbasalaatcalcium (Ascal, Carbasalaatcalcium)
• diclofenac (Cataflam, Diclofenac, Voltaren, in combinatie met misoprostol: Arthrotec, Diclofenac/misoprostol)**
• ibuprofen (Advil, Brufen, Ibuprofen, Nurofen, Sarixell, Spidifen, Zafen)**
• naproxen (Aleve, Naproxen, in combinatie met esomeprazol: Vimovo)**

* Acetylsalicylzuur geeft meer risico op maagschade dan andere NSAID's. Het middel Migrafin is bovendien erg prijzig.

** Diclofenac, ibuprofen en naproxen in tabletvorm met gereguleerde afgifte zijn niet geschikt voor het snel tegengaan van een migraineaanval.

Bijwerkingen

• NSAID's hebben meestal weinig bijwerkingen, maar er zijn grote verschillen tussen mensen: terwijl de één veel last van bijwerkingen heeft, krijgt de ander er niet mee te maken. Zorg dat u op de hoogte bent van de mogelijke bijwerkingen: vraag uw arts ernaar, lees de bijsluiter of kijk op www.apotheek.nl.
• Veel mensen (ongeveer drie op de tien) krijgen last van een geïrriteerde maag (maagpijn, zuurbranden). Een enkele keer treden er ernstiger maagklachten op, zoals een maagzweer (u merkt dat soms als buikpijn, misselijkheid) of een maagbloeding (u merkt dat aan een zwarte, teerachtige ontlasting). De kans op deze ernstige maagklachten is groter als u langdurig NSAID's gebruikt, bij een hoge dosis of als u al eens eerder een maagzweer heeft gehad. Andere risicofactoren zijn: een hoge leeftijd (ouder dan 60 jaar), het gebruik van corticosteroïden, bepaalde antidepressiva (SSRI's), de 'plaspil' spironolacton of bloedverdunners en als u last heeft van ernstige reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes mellitus.
• Als u vaker maagklachten heeft of een verhoogd risico op maagklachten, of bij langdurig gebruik van NSAID's, kan de NSAID worden gecombineerd met een medicijn dat de maag beschermt. Bij genoemde risicofactoren krijgt u vaak standaard van de arts al maagbeschermers voorgeschreven. Soms wordt hiervoor een combinatiemiddel gebruikt, of wordt een maagbeschermend middel toegevoegd dat samen met de diverse NSAID's kan worden in genomen. Voorbeelden daarvan zijn esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol en rabeprazol.
• Alle NSAID's verhogen het risico op hartproblemen, zoals een hartinfarct of hartfalen. Mensen van wie bekend is dat ze hartproblemen hebben, mogen deze middelen daarom niet langdurig gebruiken.
• Andere bijwerkingen van NSAID's die relatief vaak voorkomen zijn huiduitslag (allergie) en bijwerkingen op het centraal zenuwstelsel (bijvoorbeeld hoofdpijn en duizeligheid).

Bijzonderheden

• Een aantal van deze geneesmiddelen kunt u zelf kopen, zonder recept. Het is echter aan te raden altijd met uw arts of apotheker te overleggen. Omwille van de veiligheid is het belangrijk dat NSAID's zo kort mogelijk in een zo laag mogelijke dosering worden gebruikt.
• U begint met een bepaalde NSAID, meestal in een standaarddosering. Wanneer deze te weinig effect heeft, verhoogt de arts de dosering. Een hogere dosis kan een beter effect hebben, maar dan neemt ook de kans op bijwerkingen toe.
• Het effect van een bepaald middel kan per persoon verschillen. Hetzelfde geldt voor de bijwerkingen.
• Wanneer een bepaald middel bij u niet helpt, kunt u meestal overstappen op een ander soort NSAID. Ditzelfde geldt ook wanneer een middel vervelende bijwerkingen geeft. Als u maagklachten krijgt, helpt overstappen niet: u krijgt dan een maagbeschermer voorgeschreven.
• In de praktijk blijkt dat het geen zin heeft om verschillende NSAID's tegelijk te gebruiken. Dat verbetert het effect niet en het risico op bijwerkingen zoals maagklachten wordt groter.
• Bij bepaalde aandoeningen mogen NSAID's niet worden gebruikt. Dit geldt onder meer voor ernstig hartfalen. Bij hoge bloeddruk en andere hart- en vaatziekten, psoriasis en chronische darmontstekingen (ziekte van Crohn en colitis ulcerosa) is voorzichtigheid geboden, omdat NSAID's deze aandoeningen mogelijk kunnen verergeren. Bij mensen met een ernstig verminderde nierfunctie die langer dan twee weken NSAID's gebruiken, moet de nierfunctie extra gecontroleerd worden. Bij mensen met astma die NSAID's niet verdragen ('intolerant zijn'), kan een aanval worden uitgelokt.
• Sommige medicijnen (zie het lijstje hieronder) kunnen niet zonder meer gecombineerd worden met een NSAID. Het kan zijn dat één van de twee minder goed gaat werken. Uw klachten kunnen erger worden. Ook kunnen de medicijnen elkaars werking versterken, waardoor er meer en ernstigere bijwerkingen kunnen optreden. Als u zulke medicijnen krijgt voorgeschreven én u gebruikt een NSAID, dan is een goede controle door de arts nodig. Dit wil niet zeggen dat u deze medicijnen niet kunt gebruiken, alleen neemt de kans op bijwerkingen toe. Overleg daarom altijd met uw arts of apotheker als u deze medicijnen gebruikt of wilt gebruiken. Het gaat om de volgende medicijnen:

• bepaalde antidepressiva, zoals SSRI's (bijvoorbeeld paroxetine, citalopram, fluoxetine), SNRI's (bijvoorbeeld venlafaxine, duloxetine),
• trazodon
• RAAS-remmers (ACE-remmers en AT-II-antagonisten)
• bètablokkers
• ciclosporine
• methotrexaat
• corticosteroïden (dit geldt niet bij crèmes, zalven en lotions)
• cumarinederivaten ('bloedverdunners' zoals acenocoumarol of fenprocoumon)
• diuretica ('plaspillen')
• lithium
• als u acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium gebruikt als bloedverdunner, kunt u beter geen ibuprofen gebruiken, omdat dit middel het bloedverdunnende effect van acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium tegengaat; kies voor een ander NSAID.
• NOAC's (antistollingsmiddelen): apixaban, dabigatran, rivaroxaban

Aanvalsbehandeling > derde stap: triptanen

• almotriptan (Almogran, Almotriptan)
• eletriptan (Relpax)
• frovatriptan (Fromirex, Frovatriptan)
• naratriptan (Naramig, Naratriptan)
• rizatriptan (Maxalt, Rizatriptan)
• sumatriptan (Imigran, Sumatriptan)
• zolmitriptan (Zolmitriptan, Zomig)

Bijwerkingen

De meest voorkomende bijwerkingen bij triptanen zijn:

• misselijkheid en braken
• gevoel van warmte of kou
• tintelingen, kriebelingen
• zwaar, warm of pijnlijk gevoel op de borst, in de keel, de nek, het hoofd of de ledematen
• duizeligheid
• vermoeidheid, slaperigheid, gevoel van zwakte
• droge mond
• opvliegers
• hoofdpijn bij veelvuldig gebruik

Bijzonderheden

• Als een triptaan onvoldoende effect heeft, kunt u in overleg met uw arts overstappen op een ander middel.
• Triptanen mogen niet worden gebruikt door mensen met bepaalde hart- of vaataandoeningen.

Eventueel: ergotamine

Als triptanen onvoldoende werken en u langdurige aanvallen heeft, kunt u eventueel nog het middel ergotamine/coffeïne (Ergocoffeïne FNA) voorgeschreven krijgen. Dit middel wordt echter nog maar zelden toegepast, en dan alleen op voorschrift van de neuroloog.

Preventieve behandeling

Opbouw

Er zijn verschillende mogelijkheden voor een preventieve behandeling van migraine. Houd er rekening mee dat met een preventieve behandeling meestal niet alle aanvallen voorkomen kunnen worden. Over het algemeen halveert het aantal aanvallen.

• De eerste keuze is meestal candesartan of een bètablokker. Deze medicijnen worden onder meer bij hoge bloeddruk voorgeschreven. Het werkingsmechanisme bij migraine is onduidelijk.
• Als deze niet goed werken, kan de tweede stap een middel tegen epilepsie zijn: een anti-epilepticum.
• Een mogelijke derde stap is een medicijn dat gewoonlijk bij depressie wordt voorgeschreven: een antidepressivum.

Als candesartan of een bètablokker onvoldoende helpt, kan de huisarts zelf verdergaan met de volgende stappen. Het is ook mogelijk dat de huisarts u na de eerste stap doorverwijst naar een neuroloog. Huisartsen hebben weinig ervaring met het gebruik van anti-epileptica en antidepressiva bij migraine. Bij een medisch specialist als de neuroloog bent u dan in betere handen.

De neuroloog kan er eventueel ook voor kiezen om de middelen  topiramaat, pizotifeen, of flunarizine voor te schrijven. Pizotifeen remt de werking van een bepaalde stof in de hersenen, serotonine. Deze stof speelt een rol bij de overdracht van pijnprikkels. De precieze werking van flunarizine bij migraine is onbekend. Vanwege de kans op vervelende bijwerkingen worden deze middelen pas voorgeschreven als blijkt dat andere medicijnen geen effect hebben.

Er zijn nog enkele andere middelen die mogelijk effectief zijn, maar waarvan de werking nog niet voldoende bewezen is. Deze middelen worden hier niet besproken.

Preventieve behandeling > eerste stap: candesartan bètablokkers

• candesartan (Atacand, Candesartan, Silardaf)
• atenolol* (Atenolol)
• metoprolol (Metoprolol, Selokeen)
• propranolol (Propranolol)

*Dit middel is niet geregistreerd voor de preventieve behandeling van migraine, maar wordt in de praktijk wel voorgeschreven.

Bijwerkingen

De meest voorkomende bijwerkingen zijn:

• het verlaagt de hartslag en de bloeddruk: dat is de 'normale' werking van de middelen; omdat ze hier om een andere reden worden voorgeschreven, geldt de normale werking als een bijwerking
• begin van de behandeling: maagdarmklachten
• koude handen en voeten
• sneller moe zijn; vermoeidheid
• angstdromen, hallucinaties, hoofdpijn

Preventieve behandeling > tweede stap: anti-epileptica

• valproïnezuur* (Depakine, Natriumvalproaat, Orfiril, Valproïnezuur)
• topiramaat (Topamax, Topiramaat)

*Dit middel is niet geregistreerd voor de preventieve behandeling van migraine, maar wordt in de praktijk wel voorgeschreven.

Bijwerkingen

De meest voorkomende bijwerkingen zijn:

• valproïnezuur heeft zelden de volgende bijwerkingen: maagdarmklachten, veranderingen in gewicht, haaruitval (meestal tijdelijk), verminderde aanmaak van bloedplaatjes (en daardoor verhoogde kans op bloedingen; waarschuw de arts als u blauwe plekken of bloedneuzen krijgt).
• topiramaat heeft soms de volgende bijwerkingen: maagdarmklachten, verminderde eetlust (en daardoor soms gewichtsverlies), vermoeidheid, duizeligheid, draaierig gevoel, keelpijn, loopneus, verstopte neus, doof of tintelend gevoel in armen en benen.

Bijzonderheden

• Pas op met activiteiten waarbij uw oplettendheid nodig is, zoals autorijden. Sommige anti-epileptica kunnen uw reactievermogen (tijdelijk) verminderen. Voor meer informatie over dit onderwerp kunt u terecht bij uw apotheek.

Preventieve behandeling > derde stap: antidepressiva

• amitriptyline (Amitriptyline, Sarotex)*

*Er zijn meer antidepressiva beschikbaar, maar het middel amitriptyline heeft bij deze toepassing de voorkeur.

Bijwerkingen

• droge mond, wazig zien, moeilijke stoelgang (obstipatie), moeilijk plassen, sterk transpireren
• sufheid en slaperigheid
• soms verwardheid, opwinding, vergeetachtigheid, niet meer weten waar u bent of hoe laat het is (desoriëntatie)
• al in het begin van de behandeling: plotseling verlaagde bloeddruk bij het opstaan, waardoor u duizelig wordt en kunt vallen
• onregelmatige hartslag en versnelde hartslag bij hoge doseringen en bij mensen met een hartkwaal
• gewichtstoename
• seksuele problemen. Bij mannen: erectieproblemen, vertraagde of helemaal geen zaadlozing, verminderd gevoel bij orgasme, minder zin in seks. Bij vrouwen: minder zin in seks, problemen met het krijgen van een orgasme.

Bijzonderheden

• Sommige bijwerkingen treden alleen de eerste weken op, andere blijven bestaan. Kijk in de bijsluiter of vraag uw apotheker om meer informatie.
• Pas op met activiteiten waarbij uw oplettendheid nodig is, zoals autorijden. Sommige antidepressiva kunnen uw reactievermogen (tijdelijk) verminderen.

Preventieve behandeling > eventueel: pizotifeen en flunarizine

• pizotifeen (Sandomigran)
• flunarizine (Flunarizine, Sibelium)

Deze medicijnen worden zelden voorgeschreven en alleen door een specialist.

Bijwerkingen

De meest voorkomende bijwerkingen zijn:

pizotifeen:

• gewichtstoename komt regelmatig voor
• zelden: vermoeidheid, droge mond, maagdarmklachten

flunarizine:

• soms: gewichtstoename en meer eetlust.
• zelden: slaperigheid, maag- en darmklachten, depressie, ontstoken neusslijmvlies, (bij vrouwen: onregelmatige menstruatie en pijn in de borsten)

Bijzonderheden

• Bij flunarizine en pizotifeen: pas op met activiteiten waarbij uw oplettendheid nodig is, zoals autorijden. Dit middel kan uw reactievermogen (tijdelijk) verminderen.

Chronische migraine, behandel eerst overmatig gebruik aanvalsmedicatie door detoxificatie
Gering effectief	Topiramaat Valproaat Botulinetoxine A

Menstruele migraine

Sommige vrouwen hebben alleen tijdens hun menstruatie last van migraine. De hormonale veranderingen rond de menstruatie zijn in dat geval de uitlokkende factor. Deze vorm wordt ook wel menstruele migraine genoemd. De behandeling van menstruele migraine is bijna hetzelfde als die van gewone migraine. Soms is een hormonale behandeling meer geschikt.

Aanvalsbehandeling

Niet alle triptanen werken even lang. De werkingsduur van sommige triptanen is veel korter dan de duur van de hormonale veranderingen rond de menstruatie.

De werkingsduur van triptanen wordt deels bepaald door de 'halfwaardetijd'. Triptanen met een langere halfwaardetijd werken langer en zouden daarom geschikter kunnen zijn voor de behandeling van menstruele migraine. Of dit ook echt zo is, is (nog) niet wetenschappelijk bewezen.

Net als bij andere vormen van migraine is het mogelijk dat iemand met menstruele migraine niet voldoende of helemaal niet reageert op de medicijnen die de aanval moeten stoppen. Niet iedereen reageert nu eenmaal op elk middel. Een preventieve aanpak met medicijnen kan dan – net als bij andere vromen van migraine – een oplossing zijn. Bij menstruele migraine is er ook nog de mogelijkheid om uit te wijken naar een hormoonbehandeling.

Preventieve behandeling

Bij menstruele migraine hoeven medicijnen ter voorkoming van een aanval slechts voor een korte periode gebruikt te worden: tijdens de hormoonverandering rond de menstruatie. U begint vanaf drie tot vijf dagen voor het begin van de menstruatie en gaat door zolang de 'gevoelige' periode duurt. Deze vorm van medicatie heet ook wel kortdurende profylaxe of miniprofylaxe.

Hormoonbehandeling

Wanneer medicijnen niet helpen is soms een hormoonbehandeling mogelijk. Het doel van deze behandeling is de concentratie van oestrogenen constant te houden.

De meest gebruikte methode om een tekort aan oestrogenen te voorkomen is het 'dóórslikken' van de anticonceptiepil. Vrouwen die in de stopweek een aanval hebben kunnen de pil doorslikken. Hierdoor blijft het oestrogeengehalte stabiel. Dit kan maar voor een bepaalde tijd, meestal niet langer dan vier tot zes maanden. Daarna treden doorbraakbloedingen op en moet u een stopweek inlassen. Het doorslikken van de pil kan geen kwaad.