Overzicht

Huidklachten

Zo’n zestig tot zeventig procent van de mensen met SLE heeft huidklachten. Deze klachten vormen de meest opvallende, of in ieder geval meest zichtbare symptomen van SLE. De rode uitslag en de rode plekken maken duidelijk dat de huid op die plaatsen ontstoken is. Het gaat om de volgende klachten:

• In het gezicht kan een rode huiduitslag voorkomen. De uitslag valt over de neus en de bovenkant van de wangen. De vorm lijkt wel op een vlinder, vandaar dat deze uitslag ook wel ‘vlinderexantheem’ (exantheem = huiduitslag) wordt genoemd.
• Over het gehele lichaam kunnen rode plekken ontstaan. De plekken zijn vaak wat schilferig en gezwollen, het lijkt of ze op huid liggen. Sommige mensen geven aan dat de plekken jeuken, maar bij de meeste mensen is dat niet zo.
• Aan de slijmvliezen, bijvoorbeeld van de neus, de mond, de darmen en de vagina, kunnen kleine wondjes (zweren) ontstaan.

Lupus = wolf ‘Lupus’ is het Latijnse woord voor ‘wolf’. Sommigen denken dat de naam van de aandoening te maken heeft met de gezichtsuitslag. De vlindervorm op het gezicht doet denken aan een wolvensnuit, die een soortgelijke (witte) tekening heeft. Volgens een andere theorie lijken de chronische huidafwijkingen die bij lupus aanwezig kunnen zijn, op de littekens die ontstaan na een wolvenbeet. Erythematosus = rood Het Griekse woord ‘erytheem’ betekent ‘roodheid van de huid’. In de naam van de aandoening wordt dus verwezen naar de huidklachten.

“Dus lupus betekent wolf? Nou, dat vind ik wel een goede naam voor deze aandoening. Niet vanwege die gelijkenis met een wolvenkop, dat zie ik niet zo. Maar wel omdat het zo’n agressieve ziekte is. Het vreet aan je… SLE is net een roofdier. Het valt ook niet te temmen.”

Typen of afwijkingen

Artsen delen de huidklachten in acute, subacute en chronische typen of afwijkingen in. De verschillende afwijkingen kunnen naast elkaar voorkomen.

Acute afwijkingen beperken zich meestal tot het gezicht, de nek, de armen en handen en het bovenste deel van de romp: delen van het lichaam die geregeld aan zonlicht worden blootgesteld. Dit geldt ook voor de subacute afwijkingen, zij het in mindere mate. De plekken genezen binnen korte tijd en laten over het algemeen geen littekens achter.

Chronische afwijkingen komen over het hele lichaam voor. De plekken hebben vrijwel altijd een ronde vorm, zijn vaak erg schilferig en duidelijk verdikt, soms zitten er korsten op. Omdat de haarzakjes ook ontstoken kunnen raken, kan het haar op die plekken uitvallen. Er kunnen littekens ontstaan, evenals verkleuringen van de huid. Chronische klachten komen niet zo vaak voor bij SLE. Vooral mensen met huidlupus krijgen ermee te maken.

De verschillende typen worden ook wel als volgt aangeduid:

• acute cutane lupus erythematosus (ACLE)
• subacute cutane lupus erythematosus (SCLE)
• chronische cutane lupus erythematosus (CCLE, ook wel CDLE: chronische discoïde lupus erythematosus)

Eerder werd al aangegeven dat ‘cutane’ betekent: met betrekking tot de huid. De chronische vorm wordt ook wel ‘discoïde lupus erythematosus’ (DLE) of chronische discoïde lupus erythematosus (CDLE) genoemd, naar de kenmerkende schijfvormige (= discoïde) plekken die over het hele lichaam kunnen voorkomen.

Zonlicht

Huidklachten worden vaak erger onder invloed van zonlicht. Uw arts zal u daarom aanraden de zon zo veel mogelijk te mijden. Als u naar buiten gaat, kunt u uw huid onder meer beschermen met een zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor.

Andere huidklachten

Naast de genoemde klachten zijn er nog andere huidklachten die relatief vaak voorkomen bij SLE. Ze zijn echter niet ‘typisch’ voor SLE, maar komen ook bij verschillende andere aandoeningen voor.

• Dode vingers: uw vingers veranderen ineens sterk van kleur en kunnen gaan tintelen. Bij kou of spanning worden ze eerst wit en daarna blauw, in de warmte zwellen ze op en worden ze rood. Met de tenen en het puntje van de neus kan hetzelfde gebeuren. De achterliggende oorzaak is een verkramping van de bloedvaten. Een andere naam voor deze klacht is het fenomeen van Raynaud.
• Op de huid kan een netvormige rode tot paarsrode verkleuring ontstaan. De medische term hiervoor is ‘livedo reticularis’. Deze verkleuring komt vaker voor bij mensen met bepaalde antistoffen in het bloed: antifosfolipiden. Deze antistoffen richten zich tegen eiwitten die betrokken zijn bij de bloedstolling. Daardoor wordt de kans op trombose groter.
• Rond de nagels kunnen rode plekken ontstaan. Dit wijst erop dat de bloedvaatjes rond de nagel uitgezet en waarschijnlijk ontstoken zijn. Ook op andere plekken op het lichaam kunnen rode of paarse puntige plekken ontstaan: eveneens een gevolg van ontstekingen van de bloedvaten.

Haaruitval

Haaruitval komt bij vijftig tot zeventig procent van de mensen voor. Het haar valt uit omdat de hoofdhuid, en dus ook de haarzakjes ontstoken zijn. Over het algemeen leidt deze haaruitval niet tot kaalheid, maar wordt het haar alleen dunner – al ontstaan bij sommige mensen ook kale plekken op het hoofd. Bij sommige mensen gaat de hoofdhuid ook jeuken en schilferen, maar dit komt niet veel voor.

Als de ziekte in een rustige periode komt, of als de behandeling aanslaat, groeit het haar meestal weer aan. Helaas geldt dit niet voor iedereen: soms raken de haarzakjes blijvend beschadigd. Overigens kan haaruitval ook een bijwerking van bepaalde medicijnen zijn, overleg daarom altijd met uw arts als uw haar uitvalt.

Mensen die met haaruitval te maken krijgen ervaren het meestal als een ernstig probleem, onder meer omdat deze klacht zo zichtbaar is.

"Als je haar maar goed zit... het is een uitdrukking die ik zelf ook regelmatig gebruikte. Maar iedere keer als ik hem nu hoor, kan ik wel in huilen uitbarsten."

Gewrichtsklachten

Gewrichtspijn (artralgie) komt veel voor. Ongeveer negentig procent van de mensen met SLE krijgt ermee te maken. Vaak zijn de gewrichten niet alleen pijnlijk maar zijn ze ook ontstoken (artritis). Er kunnen meerdere ontstekingen naast elkaar bestaan. Met name de handen en voeten worden vaak getroffen. Een ontsteking kan voor de volgende klachten zorgen:

• Stijfheid, vaak het ergst in de ochtend (ochtendstijfheid), deze duurt meestal langer dan een uur.
• Pijn, bij bewegen en belasten van het gewricht. Door de ontsteking is er soms ook pijn zonder dat u het gewricht belast, of als u het kort daarvoor heeft overbelast. Dit komt ook vaak ’s nachts voor.
• Als de ontsteking pas ontstaan is: zwelling, warmte, pijn bij drukken op het gewricht.
• Minder goede beweeglijkheid.
• Vermoeidheid, door de pijn en de minder goede beweeglijkheid kosten de dagelijkse activiteiten u meer energie.
• Een langdurige ontsteking kan in principe leiden tot een beschadiging van het kraakbeen en het bot. Bij een aandoening als reumatoïde artritis komt dit veel voor, bij SLE gebeurt het echter maar zeer weinig.

Wat is een gewricht?

Een gewricht is de verbinding tussen twee botuiteinden. De uiteinden van de botten zijn bekleed met kraakbeen. De botten worden bij elkaar gehouden door een gewrichtskapsel en gewrichtsbanden. Hierom heen lopen de spieren waarmee u het gewricht beweegt. De spieren zitten aan de botten vast met pezen. Aan de binnenkant van het gewrichtskapsel bevindt zich een slijmvlieslaagje (synovium). Dit slijmvlies maakt gewrichtssmeer aan.

Wat gebeurt er tijdens een ontsteking?

Tijdens een ontsteking zwelt het slijmvlies en maakt extra gewrichtsvocht aan. Dit veroorzaakt pijn, warmte en zwelling van het gewricht. Het kapsel en de gewrichtsbanden worden uitgerekt.

“Kijk, als ik mijn handen naast elkaar houd, zie je dat de rechterhand groter is dan de linker. Vooral de knokkels verschillen duidelijk van elkaar, die zijn echt gezwollen. De rechterhand is ook vaker ontstoken dan de linker. Volgens mijn arts is dat omdat ik mijn rechterhand meer gebruik: ik ben rechtshandig. Blijkbaar raakt het slijmvlies dan eerder geïrriteerd en raakt het makkelijk ontstoken.”

Pezen, spieren en botten

• Vaak raken ook de pezen geïrriteerd. Pezen worden op hun plaats gehouden door tunnels (peesscheden) die bekleed zijn met een laagje slijmvlies. Ook dit slijmvlies kan ontstoken raken.
• De spieren voelen vaak wat stijf aan, dit kan spierpijn geven. Een enkeling heeft last van ontstekingen in de spieren.
• Mensen met SLE hebben een verhoogd risico op osteoporose (botontkalking), dit wil zeggen dat de botten zo broos worden dat ze gemakkelijk breken. Bij mensen die vaak opvlammingen van de ziekte hebben (perioden van toegenomen ziekteactiviteit), ontstaat vaker botontkalking. Het risico op osteoporose neemt ook toe door sommige medicijnen (corticosteroïden, met name prednison) die tegen de ontstekingen worden voorgeschreven.

Algeheel gevoel van ziek-zijn

Zo’n negentig procent van de mensen met SLE krijgt te maken met algemene klachten als koorts, een slechte eetlust, vermoeidheid en ‘zich niet lekker voelen’. De klachten komen vooral voor aan het begin van de aandoening en in tijden van actieve ontstekingen. Vooral koorts is vaak een aanwijzing dat zich ergens in het lichaam een ontsteking bevindt.

De oorzaak is niet eenduidig. Vooral vermoeidheid kan veel verschillende oorzaken hebben. Dat kan een gevolg van de ziekte zelf zijn, maar bijvoorbeeld ook van de pijn die een gewrichtsontsteking veroorzaakt, of een gevolg van een veel voorkomende klacht als bloedarmoede. Soms is er geen duidelijke verklaring te vinden en bestaat de moeheid ook als de ziekte rustig is.

Verhoogd risico op infecties

Mensen met SLE krijgen relatief vaak te maken met een infectie. Veel voorkomende infecties zijn luchtweginfecties en urineweginfecties. De infectie die het meest voorkomt is echter gordelroos (herpes zoster).

Bij gordelroos krijgt u vlekjes en blaasjes op de huid die zeer hevig jeuken en ook pijn kunnen doen. De vlekjes en blaasjes zitten meestal op de romp, maar kunnen ook in het gezicht voorkomen en daar een oogontsteking veroorzaken. U kunt zich ook wat grieperig voelen. Gordelroos wordt veroorzaakt door het waterpokkenvirus, dat na genezing van de waterpokken in het lichaam achterblijft en op latere leeftijd ineens kan opspelen.

Het verhoogde risico op infecties is een gevolg van de ziekte: door SLE heeft u een verminderde afweer. De behandeling verhoogt het risico op infecties echter ook, omdat er vaak gebruik wordt gemaakt van medicijnen die de afweer onderdrukken.

Problemen met hart en vaten

Hart

Het hartzakje kan ontstoken raken, er is dan sprake van pericarditis. Mogelijke klachten: pijn achter het borstbeen, koorts en kortademigheid. Soms raken ook de hartspier of de hartkleppen ontstoken.

“Ik heb wel eens zo’n ontstoken hartzakje gehad. Jemig, wat deed dat pijn! Ik dacht dat het einde nabij was.”

Vaten

De wanden van de bloedvaten kunnen ontstoken raken, dit heet vasculitis. Als er een ontsteking in een bloedvat zit wordt het bloedvat nauwer en kan de wand beschadigd raken. Beide zorgen ervoor dat het bloed minder goed door kan stromen. Het achterliggende weefsel krijgt dan onvoldoende bloed (en daarmee onvoldoende zuurstof en voedingsstoffen) aangevoerd en kan minder goed functioneren. Dit kan tot tal van klachten leiden.

Late klachten

Op de lange duur kunnen er hart- en vaatziekten ontstaan. De oorzaak is slagaderverkalking: het ‘dichtslibben’ van de slagaderen. Dit is een natuurlijk proces, maar bij mensen met SLE kan er al op jonge leeftijd slagaderverkalking ontstaan. Waarom dit zo is, is nog niet helemaal duidelijk. Waarschijnlijk spelen meerdere factoren een rol. Zo hebben mensen met SLE relatief vaak een hoge bloeddruk, een verhoogd cholesterol en diabetes en komen ze door hun klachten vaak niet toe aan voldoende lichaamsbeweging. Dit zijn allemaal zaken die de kans op slagaderverkalking vergroten. Ook het ontstekingsproces van SLE kan het proces van slagaderverkalking versnellen. Mogelijk spelen ook de medicijnen een rol: bij ontstekingsremmers (met name prednison) treden een hoge bloeddruk en een verhoogd cholesterol soms als bijwerking op.

In de behandeling ligt tegenwoordig sterk de nadruk op het aanpakken van deze ‘risicofactoren’. U krijgt het dringende advies gezond te leven, dat wil zeggen: niet roken, dagelijks bewegen en zorgen voor een gezond gewicht. Zo nodig krijgt u medicijnen voor een hoge bloeddruk en een verhoogd cholesterol.

Longklachten

Problemen met de longen komen regelmatig voor. De longblaasjes kunnen soms ontstoken raken (longontsteking of pneumonie), evenals het longvlies (pleura, ontsteking hiervan heet pleuritis). Mogelijke klachten zijn kortademigheid, koorts, hoesten en pijn bij het zuchten.

Heel soms is er sprake van longembolie: er is dan een bloedpropje in de longen terechtgekomen. Sommige mensen met SLE hebben een verhoogd risico op het ontstaan van bloedpropjes. In hun bloed hebben zij antistoffen die invloed hebben op de bloedstolling, de zogenaamde antifosfolipiden antistoffen.

Infectie van de luchtwegen

Eerder heeft u al kunnen lezen dat mensen met SLE een verhoogde kans op een infectie hebben. Infecties aan de luchtwegen komen veel voor. In ernstige gevallen kan een luchtweginfectie levensbedreigend zijn.

Nierafwijkingen

Ontstekingen in de nieren zijn gevaarlijk. Vaak zijn er geen duidelijk waarneembare klachten. Soms wordt de ontsteking daardoor pas opgemerkt als er al schade aan de nieren is ontstaan. Als de nieren niet goed meer werken kan dit grote gevolgen voor de rest van het lichaam hebben.

Bij SLE raakt meestal het nierfilter (glomerulus) ontstoken. Dit orgaan filtert de afvalstoffen uit het bloed, vervolgens worden deze via de urine afgevoerd. Een ontsteking van het nierfilter heet glomerulonefritis. Daarbij verschijnen er eiwit en ontstekingscellen in de urine, vandaar dat een ontsteking met behulp van urineonderzoek kan worden opgespoord.

Bij een ontsteking ontstaan er in eerste instantie geen klachten. De andere filters in de nieren nemen de taken van het ontstoken filter over. Maar als deze filters ook ontstoken raken of het werk niet meer aankunnen, ontstaan er problemen. Er blijven schadelijke afvalstoffen in het bloed achter en het lichaam ‘vergiftigt’ zichzelf. Wanneer veel eiwit wordt uitgeplast, kan vochtophoping (oedeem) in het lichaam ontstaan. Dit uit zich onder andere in zwelling van de enkels.

Late klacht

Als een ontsteking niet tijdig behandeld wordt, kan het nierfilter blijvend beschadigd raken. Uiteindelijk kan er chronische nierinsufficiëntie ontstaan. Dit betekent dat de nieren constant onvoldoende werken en dat er geen verbetering van de werking meer zal optreden. Wanneer er nog maar 5 tot 10 procent van de nierfunctie is overgebleven, wordt dialyse noodzakelijk. Er zouden anders zoveel afvalstoffen in uw lichaam achterblijven, dat u zou komen te overlijden.

Controle

Een nierontsteking is eenvoudig op te sporen met urineonderzoek. Als eenmaal bekend is dat u SLE heeft, wordt u regelmatig (minstens twee keer per jaar) opgeroepen voor controle. Een eventuele ontsteking kan dan in een vroeg stadium worden opgespoord. Ook uw bloeddruk wordt regelmatig gemeten. Een hoge bloeddruk kan het gevolg zijn van een nierontsteking.

Als er sprake is van een ontsteking, wordt een klein stukje nierweefsel weggenomen (nierbiopsie) om te onderzoeken in hoeverre de nieren beschadigd zijn. Afhankelijk van de uitslag van dit onderzoek wordt een behandeling ingesteld, zodat (verdere) schade aan de nieren kan worden voorkomen.

Stoornissen in het zenuwstelsel

Ongeveer een kwart van de mensen met SLE krijgt te maken met neurologische en psychiatrische klachten. Die klachten kunnen heel uiteenlopend zijn, evenals de oorzaken ervan. Een paar voorbeelden:

• Als de bloedvaten in de hersenen bij de ziekte betrokken raken kan dit onder meer leiden tot hoofdpijn, epilepsie, somberheid, verwardheid, hallucinaties en geheugenstoornissen.
• Ontstekingen van de zenuwen kunnen onder meer tintelingen en krachtverlies veroorzaken.
• Mensen die problemen hebben met de bloedstolling – als gevolg van de eerder genoemde antifosfolipiden antistoffen – kunnen worden getroffen door een beroerte.

In de praktijk zijn oorzaak en gevolg vaak niet duidelijk. Daarom vermelden we er uitdrukkelijk bij dat het om voorbeelden gaat.

Stoornissen in denken en doen

De klachten die het meest gemeld worden zijn stoornissen in de cognitieve functies. Onder de cognitieve functies vallen vaardigheden als waarneming, aandacht en concentratie, geheugen, uitvoeren van handelingen en communiceren.

De cognitieve functies stellen u in staat om de wereld om u heen te leren kennen. Daarnaast stellen ze u ook in staat om te reageren op de wereld om u heen. Er komt informatie binnen in de hersenen, de informatie wordt verwerkt en er wordt een passende boodschap terug gestuurd.

Bij een cognitieve stoornis komt de informatie niet goed binnen of wordt deze niet goed verwerkt, waardoor de mogelijkheid bestaat dat er een verkeerde boodschap terug gestuurd wordt. Het verschilt van persoon tot persoon hoe dat er in de praktijk uitziet. Misschien heeft u problemen met het geheugen of kunt u zich niet goed concentreren. Plannen is soms ook lastig.

Hoofdpijn

Ook hoofdpijn is een veel voorkomende klacht. Hoofdpijn kan echter veel verschillende oorzaken hebben en hoeft niet direct het gevolg van SLE te zijn. De term ‘lupushoofdpijn’ is gereserveerd voor hoofdpijn die het gevolg is van ontsteking in de bloedvaten van de hersenen. De hoofdpijn is bijna ondraaglijk en doet aan migraine denken. ‘Gewone’ pijnstillers hebben geen effect.

Lastig te onderzoeken

Vaak is het lastig vast te stellen waar nu precies de oorzaak van neurologische en psychiatrische klachten ligt. Komt het door de ziekte, door de medicijnen of door het feit dat iemand ziek is en daar niet goed mee om kan gaan? Ook is soms onduidelijk in hoeverre een klacht met SLE samenhangt. Kan iemand zich niet goed concentreren door een stoornis in de cognitieve functies, of is vermoeidheid de oorzaak van de concentratiestoornissen? Heeft de hoofdpijn te maken met stijve of ontstoken spieren in de nek, is er een verband met hoge bloeddruk, of gaat het om ‘gewone’ hoofdpijn? Is somberheid een deel van het ziektebeeld, of is het een gevolg van klachten als moeheid en pijn?

Onderzoek maakt niet altijd duidelijk waar de oorzaak van de klachten nu precies ligt. Daarom zal uw arts meestal ook onderzoek doen naar andere mogelijke oorzaken: door die uit te sluiten kan soms alsnog de diagnose SLE gesteld worden.

Polikliniek Leiden

Het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) heeft een polikliniek die zich speciaal richt op mensen met SLE en neurologische en psychiatrische klachten. Er is een multidisciplinair team aanwezig van onder meer een reumatoloog, een neuroloog, een nefroloog, een psychiater, een dermatoloog, een MRI-deskundige en een neuropsycholoog.

In dit centrum kunt u onder meer terecht voor onderzoek naar uw klachten. Eventueel kunt u aan uw arts vragen of hij of zij u wil doorverwijzen naar de NPSLE-poli.

“Op school ging het altijd heel lekker, tot ik een jaar of 16 was. Toen ging het ineens niet meer. Het was net of al die informatie niet meer in mijn hoofd paste. Mijn cijfers kelderden omlaag. Ik ben toen blijven zitten en het jaar erna moest ik van het vwo naar de havo. Volgens mijn mentor lag het allemaal aan de puberteit, mijn ouders waren woedend. Tot ik lupus bleek te hebben. Het is heel goed mogelijk dat al mijn problemen daardoor zijn ontstaan. Van mijn specialist hoorde ik dat hij dit vaker tegenkwam, dat zijn patiënten soms het gevoel hadden dat ze dommer waren geworden door de lupus. Zelf merk ik dat het veel beter gaat sinds ik onder behandeling ben. Op school gaat het weer een stuk beter. Van de zomer heb ik mijn diploma gehaald en binnenkort ga ik studeren.”

Afwijkingen in het bloed

Tekort aan bloedcellen en bloedplaatjes

Bij SLE kunnen afwijkingen in het bloed ontstaan: er kan een tekort zijn aan rode bloedcellen, witte cellen en bloedplaatjes. Als gevolg van de tekorten kunnen er verschillende klachten ontstaan:

• Tekort aan rode bloedcellen. Rode bloedcellen vervoeren zuurstof door het lichaam. Een tekort aan rode bloedcellen leidt tot bloedarmoede. U voelt zich dan erg moe en lusteloos. Andere klachten kunnen zijn: duizeligheid, snel koud zijn, kortademigheid bij inspanning, bleekheid, hoofdpijn en oorsuizen.
• Tekort aan witte bloedcellen. Witte bloedcellen zijn betrokken bij de afweer: ze bestrijden allerlei ziektekiemen. Een tekort aan witte bloedcellen leidt tot een verminderde weerstand: u bent dus vatbaarder voor infecties. U kunt daarom koortsig zijn, pijn hebben bij het plassen en geel of groen slijm ophoesten.
• Tekort aan bloedplaatjes. Een tekort aan bloedplaatjes leidt tot een verminderde stolling. U gaat gemakkelijker bloeden (tandvlees, bloedneus) en merkt dat wondjes langer blijven doorbloeden. U krijgt snel blauwe plekken. Tijdens de menstruatie verliest u meer bloed dan anders.

Verhoogde kans op trombose

Bij SLE komen soms afweerstoffen voor die invloed hebben op de bloedstolling. Als gevolg van de afweerstoffen wordt de kans op vorming van bloedstolsels in de bloedvaten groter. Dit heet trombose. Een bloedstolsel kan een bloedvat geheel of gedeeltelijk afsluiten. Dit kan allerlei klachten geven.

Een van de bekendste klachten is het ‘trombosebeen’: een gezwollen en pijnlijk been. Als een bloedstolsel door het bloed wordt meegevoerd en in de longen terechtkomt, is er sprake van ‘longembolie’. Longembolie kan levensbedreigend zijn.

Trombose ontstaat meestal in een ader (veneuze trombose). Hoewel het minder vaak voorkomt, kan er ook trombose ontstaan in een slagader (arteriële trombose). Deze vorm van trombose kan onder meer leiden tot een herseninfarct. Dit gebeurt als een stolsel wordt meegevoerd in de richting van de hersenen en daar blijft steken. Het bloedvat wordt afgesloten, het achterliggende hersenweefsel krijgt te weinig zuurstof en raakt beschadigd. Op soortgelijke wijze kan een hartinfarct ontstaan.

Bij vrouwen met SLE die deze afweerstoffen (antifosfolipiden antistoffen) in hun bloed hebben, kan tijdens de zwangerschap ook trombose in de placenta (moederkoek) optreden. Dit kan gevolgen hebben voor het ongeboren kind en ook voor de moeder zelf. Daarom worden er in zo'n situatie extra medicijnen voorgeschreven tijdens de zwangerschap.