Klinische manifestaties

We beschrijven de klachten in samenhang met de klinische ‘manifestaties’ van leverziekten. Dat zijn de kenmerken van een aandoening zoals artsen die bij onderzoek van een patiënt vaststellen.

Vooraf: algemene klachten

Bij een beginnende leverziekte zijn er geen klachten of zijn de klachten niet erg duidelijk. Bijvoorbeeld: vermoeidheid. Vermoeidheid kan van alles betekenen: slechter slapen, slaperigheid overdag, vaak moe zijn, zich uitgeput voelen enzovoort.

De eerste klachten zijn vaak niet specifiek voor een leveraandoening. Ze kunnen verschillende oorzaken hebben, ook voor andere ziekten.

We vatten deze klachten hier samen als algemene klachten. Het zijn klachten die vaak door mensen met een beginnende leveraandoening worden genoemd. Let op: vaak blijven deze klachten bestaan en worden ze ernstiger in latere stadia van de leveraandoening.

Vermoeidheid. Ziek-zijn kost veel energie. Dat is ook zo als u verder weinig klachten heeft. Vermoeidheid kan betekenen dat u lusteloos bent, dat u wat vaker moet rusten, dat u het liefst om acht uur al naar bed gaat, dat u bij het opstaan alweer moe bent, maar ook dat u zich echt uitgeput voelt.
Misselijkheid, overgeven. Bij bepaalde leveraandoeningen is misselijkheid een van de eerste klachten, zoals bij acute hepatitis, meestal viraal, bij galsteenklachten en bij een meer gevorderde levercirrose. Als u erg misselijk bent, moet u misschien ook overgeven.
Verminderde eetlust. Ook een verminderde eetlust komt veel voor, bijvoorbeeld door vermoeidheid of misselijkheid. Verminderde eetlust kan ook een direct gevolg zijn van een leveraandoening.
Vermageren, afvallen, ondervoeding. Door misselijkheid en een verminderde eetlust kunt u afvallen. Dat kan ook een direct gevolg zijn van een leveraandoening, omdat schade aan de lever de hele stofwisseling verstoort. In latere stadia van bepaalde leveraandoeningen, zoals bij cirrose en/of ernstige galstuwing, kan zelfs ondervoeding ontstaan, omdat belangrijke stoffen niet meer voldoende worden opgenomen of worden aangemaakt. Dat kan gaan om eiwitten, bepaalde vitamines, maar ook om koolhydraten, die een belangrijke energiebron van ons lichaam zijn. Verder kan er een ernstige verstoring optreden in de opslag van glycogeen in de lever en in de spieren. Glycogeen is een zeer belangrijke energiebron. In ernstige gevallen gebruikt het lichaam spierweefsel als energiebron, zodat de spiermassa afneemt. Dat kan leiden tot zwakte.
Algeheel gevoel van ziek-zijn. Met deze omschrijving worden een aantal klachten samengevat: u bent ongebruikelijk moe, lusteloos, eet weinig, bent af en toe misselijk enzovoort. Artsen gebruiken ook wel het woord ‘malaise-gevoel’.
Pijn. Veel mensen met een leveraandoening hebben pijn in de buik. Soms is dit niet meer dan een onaangenaam gevoel in de buik, soms steken, soms een felle pijn op een duidelijk aan te wijzen plek, zoals bij galstenen of bij een ontsteking van de galblaas. De pijn kan kortdurend zijn maar ook langere tijd aanhouden, afhankelijk van wat de oorzaak is. De lever zelf kan ‘drukgevoelig’ zijn: u voelt pijn als de arts via de buikwand op de lever drukt.
Koorts. Vooral bij een acute leverontsteking - hepatitis - kan koorts voorkomen, dus een verhoging van de lichaamstemperatuur. Koorts kunt u merken als warmte en (overmatig) zweten maar ook als koude rillingen.
Jeuk. Veel leveraandoeningen geven een intense jeuk die door het hele lichaam wordt gevoeld: van de kruin tot en met de voetzolen. Er zijn medicijnen beschikbaar, maar geven niet altijd verlichting.

Geelzucht (icterus)

Geelzucht betekent dat de huid en het oogwit een gelige tint hebben. Geelzucht wordt veroorzaakt door een te hoog gehalte bilirubine in het bloed.

Bilirubine is de afvalstof die ontstaat bij de afbraak van hemoglobine (rode bloedkleurstof) uit rode bloedcellen. Rode bloedcellen hebben een levensduur van (ongeveer) 120 dagen. Daarna worden ze afgebroken, voornamelijk in de milt. Hierbij komt een stof vrij, bilirubine, die in de lever wordt opgenomenen met de galvloeistof wordt afgevoerd. De galvloeistof wordt via de galblaas, waar het tijdelijk is opgeslagen, afgevoerd naar de dunne darm. Het verlaat ons lichaam vervolgens met de ontlasting. Gal geeft de bruine kleur aan onze ontlasting.

Bilirubine heeft een intens gele kleur. Geelzucht ontstaat als bilirubine niet, niet voldoende of niet snel genoeg uit het lichaam verdwijnt.

Aandoeningen

Geelzucht komt bij verschillende leveraandoeningen voor: meestal bij acute virale hepatitis en bij vergevorderde levercirrose. Ook bij enkele erfelijke leveraandoeningen waarbij de galafvloed verstoord is, komt geelzucht voor. Geelzucht is vaak het gevolg van galstuwing: zie hieronder.

Klachten

Een overschot aan bilirubine wordt afgezet in de huid en het oogwit, die hierdoor een gele tint krijgen.
De urine kleurt donker omdat de nieren het overschot aan bilirubine verwijderen.
Vooral bij duidelijke verstoring van de galafvloed.
De ontlasting is bleek ('stopverfachtig') omdat de darmen weinig of geen gal bevatten. Vooral bij duidelijke verstoring van de galafvloed.
Jeuk kan ontstaan bij galstuwing. Waardoor de jeuk ontstaat is nog niet 100% opgehelderd. Want we zien de jeuk ook wel bij leverziekten waar geen galstuwing is. Door het krabben beschadigt de huid.

Galstuwing (cholestase)

Galstuwing wil zeggen dat de gal niet of niet voldoende wordt afgevoerd naar de galblaas en de dunne darm. Er ontstaat dan een opeenhoping (stuwing) van gal.

Aandoeningen

Galstuwing kan bij vrijwel alle leveraandoeningen optreden, bij acute hepatitis door virussen of medicatie, bij levercirrose, hepatitis, bij een aantal erfelijke aandoeningen, zoals het syndroom van Alagille enz. Galstuwing kan ook voorkomen bij aandoeningen buiten de lever. Een voorbeeld is een afsluiting van de aansluiting van de galwegen op de dunne darm.

Klachten

Geelzucht: een gele tint van oogwit en huid, donkergekleurde urine.
Jeuk. Vaak beschadigt de huid door het krabben.
De ontlasting is bleek (‘stopverfachtig’) omdat de darmen weinig of geen gal bevatten, vooral als de stuwing wordt veroorzaakt door een afwijking buiten de lever.
Omdat gal ook nodig is voor de opname van vitamine D en andere vetoplosbare vitaminen (A, E en K) kunnen hiervan tekorten ontstaan. Vitamine D-tekort kan op den duur leiden tot onder meer botontkalking.
Een tekort aan vitamine K kan leiden tot problemen met de bloedstolling. Bloedingen worden daardoor minder goed gestopt.

Leververgroting

Bij veel leveraandoeningen is de lever vergroot. De arts kan in zo’n geval vaak voelen (palpatie) dat de lever onder de onderste ribben tevoorschijn komt. Vaak zijn ook de stevigheid en structuur van de lever veranderd. Ook dat kan de arts voelen.

Aandoeningen

De lever kan vergroot zijn bij hepatitis en leververvetting. Hij voelt dan zacht aan. Bij levercirrose is de lever niet alleen vergroot, maar ook stevig en onregelmatig. Op den duur leidt cirrose overigens tot een kleinere lever.

Klachten

Bij een sterke vergroting van de lever kan een onaangenaam of vol gevoel in de buik ontstaan. Sommige mensen zullen dat ervaren als pijn. Soms is de lever drukgevoelig: u voelt pijn als de arts op de lever drukt.

Verhoogde druk in de poortader (portale hypertensie)

De poortader is de grote ader waardoor bloed vanuit de darmen, maag, milt en alvleesklier naar de lever stroomt. In deze ader kan een te hoge bloeddruk ontstaan: portale hypertensie.

Aandoeningen

Meestal is portale hypertensie het gevolg van levercirrose. Door de verlittekening van het leverweefsel stroomt het bloed dat via de poortader de lever binnenkomt minder gemakkelijk door de lever. Hierdoor neemt de druk in de poortader toe.

Het gevolg van portale hypertensie is dat het bloed vanuit de poortader naar andere bloedvaten, buiten de lever om gaat stromen, zodat een deel van het bloed niet meer door de lever stroomt. Er stroomt dan meer bloed door de aderen in de slokdarm waardoor ze opzwellen (spataderen). In de buurt van de navel kunnen zo ook uitgezette aders op de buik ontstaan (caput medusa), en in de buurt van de anus kunnen aambeien ontstaan.

De lever heeft een belangrijke functie bij het ontgiften van het bloed. Omdat een deel van het bloed niet door de lever stroomt, blijven allerlei stoffen in het bloed die normaal gesproken door de lever worden verwijderd. Dit kan klachten geven.

Klachten

Bloedingen. Spataderen in de slokdarm kunnen gaan bloeden. Er kunnen dus inwendige bloedingen ontstaan. Deze kunnen hevig zijn. Dit leidt vaak tot het braken van bloed.
Vocht in de buikholte (ascites). Door de te hoge bloeddruk in de poortader kan er vocht lekken uit de aanvoerende bloedvaten in de buik. Dit vocht loopt weg in de buikholte. Dit heet ascites: zie hieronder.
Verwardheid (encefalopathie). Door de omweg van een deel van het bloed buiten de lever om, kan er een ophoping van afbraakproducten in het bloed ontstaan en hierdoor kan de hersenfunctie worden aangetast. Dit heet encefalopathie: zie hieronder.

Vocht in de buik (ascites)

U kunt zich de buikholte voorstellen als een grote blaas of zak waarin een aantal belangrijke organen liggen, zoals de lever, de maag en de darmen. In de buikholte kan zich vocht ophopen. Dit heet ascites.

De wand van een bloedvat is tot op zekere hoogte doorlaatbaar. Er is een voortdurende uitwisseling van vocht (en daarmee belangrijke stoffen) tussen het bloed en bijvoorbeeld de organen. Dit is tweerichtingsverkeer. Om deze uitwisseling goed te laten verlopen is een goede bloeddruk nodig. Bij een te hoge druk gaan de bloedvaten lekken: er wordt teveel vocht door de wanden geperst.

Als dit in de bloedvaten in de buikholte gebeurt, ontstaat er dus vocht in de buik. Dit noemen we ascites.

Bij portale hypertensie stroomt er ook meer bloed door de milt die daardoor groter kan worden.

Aandoeningen

Vocht in de buik kan voorkomen bij levercirrose, ongeacht wat de oorzaak van de cirrose is. Ook bij een gezonde lever kan ascites ontstaan, vooral bij trombose in de poortader. Verder bij een aantal andere leveraandoeningen zonder dat er sprake is van een cirrose. Deze aandoeningen zijn zeldzamer.

Overigens komt vocht in de buikholte voor bij andere aandoeningen en kunnen er dus ook andere oorzaken zijn. Voorbeelden zijn hartfalen, een buikvliesontsteking en alvleesklierontsteking. Maar bij deze aandoeningen is de samenstelling van het vocht geheel anders.

Klachten

De klachten hangen samen met de hoeveelheid gelekt vocht. Bij een klein beetje vocht zijn er vaak geen klachten. Als er meer vocht lekt, zwelt de buik op. Er kan een vol of onaangenaam gevoel in de buik ontstaan. De eetlust kan afnemen. Als het middenrif door de zwelling omhoog wordt gedrukt, ontstaat er druk op de longen, en kunnen mensen kortademig zijn.

Bij sommige mensen met ascites worden ook de enkels dikker, doordat vocht uit de bloedbaan treedt (oedeem). Er kan in het vocht een infectie ontstaan. Dit is een spontane bacteriële peritonitis (SBP). Dit kan gepaard gaan met buikpijn of wat verhoging, maar vaak ontbreken deze klachten.

Verwardheid (leverencefalopathie)

Bij leverencefalopathie is de hersenfunctie aangetast door een opeenhoping van ammoniak, afbraakproduct van eiwitten. Normaal wordt dit vanuit de darmen via de poortader naar de lever vervoerd en daar omgezet in ureum. Zo'n opeenhoping van ammoniak ontstaat als niet al het bloed vanuit de poortader door de lever stroomt.

Aandoeningen

Leverencefalopathie kan ontstaan bij alle chronische leveraandoeningen waarbij al sprake is van cirrose. Door een acute infectie, een bloeding in de slokdarm of te eiwitrijke voeding kan er een verslechtering optreden. Hoewel de eerste klachten vaak vaag en algemeen zijn, zal bij iemand met een chronische leveraandoening al snel aan encefalopathie worden gedacht. Door middel van een EEG en bloedonderzoek kan leverencefalopathie goed worden vastgesteld. Bij ouderen worden de klachten wel eens ten onrechte toegeschreven aan dementie of een delirium (acute verwardheid).

Klachten

Aantasting van de hersenfunctie kan tot veel verschillende klachten leiden. We noemen hier een aantal klachten die bij leverencefalopathie geregeld voorkomen.

Kleine veranderingen in logisch denken, persoonlijkheid en gedrag. Op allerlei manieren is te merken dat er ‘iets’ is, al is niet altijd goed uit te leggen wat dat ‘iets’ dan is.
Veranderde stemming. Hetzelfde kan gelden voor de stemming. Iemand is opeens ongebruikelijk prikkelbaar of gespannen. De naasten kunnen merken dat iemand ‘zichzelf niet is’.
Aantasting van het inschattingsvermogen. De klachten worden duidelijker als de inschatting verandert.
Verstoring van het normale slaappatroon. Het kan zijn dat het slaappatroon verandert. Iemand die graag uitsliep, staat nu juist vroeg op.
Lichamelijke klachten. Er kunnen duidelijke lichamelijke signalen zijn. De adem kan een bedorven, zoete geur hebben. Bij gestrekte armen kan iemand de handen niet stilhouden: ze fladderen. Dit heet asterixis.
Slaperigheid, verwardheid; spraak en bewegingen worden trager; desoriëntatie. Bij ernstige encefalopathie worden mensen slaperig. Ze lijken niet meer helemaal helder en wakker. Ze kunnen ook verward en gedesoriënteerd raken. Het spreken en de bewegingen kunnen duidelijk trager worden.
Bewustzijnsverlies, coma. Uiteindelijk kan leverencefalopathie leiden tot bewustzijnsverlies en coma.

Leverfalen (leverinsufficiëntie)

De lever kan zozeer beschadigd raken dat steeds meer taken uitvallen. Dit heet leverinsufficiëntie of leverfalen. Het uitvallen van de lever is levensbedreigend. Uiteindelijk kan alleen een levertransplantatie uitkomst bieden.

Aandoeningen

Leverinsufficiëntie kan voorkomen bij alle chronische leveraandoeningen die tot voortgaande (progressieve) schade leiden.

Klachten

Alle klachten die bij een leveraandoening kunnen voorkomen, komen bij leverinsufficiëntie voor: geelzucht, vocht in de buikholte, bloedingen enzovoort. De algehele gezondheid is daardoor heel zwak. Bij acute leverinsufficiëntie kan een gezond persoon binnen enkele dagen overlijden. Bij chronische leverinsufficiëntie kan de gezondheid langzaam achteruitgaan totdat zich iets ernstigs voordoet, zoals bloedende spataderen. Uiteindelijk overlijden mensen aan het uitvallen van de lever en bijkomende infecties omdat de afweer ook verstoord is.