Opbouw

Algemene aanpak

De medicijnen worden meestal voorgeschreven door een specialist, vaak de psychiater. Omdat er verschillende medicijnen zijn, is er een keuze nodig. Deze keuze berust allereerst op wetenschappelijk onderzoek. Uit dit onderzoek blijkt wat - gemiddeld genomen - de effectiviteit en de kans op bijwerkingen is. U begint dus met een medicijn waarvan bekend is dat het vaak goed werkt.

Vervolgens moeten twee zaken worden uitgezocht: hoeveel van het medicijn nodig is (dosis) en hoe vaak het moet worden ingenomen.

• Eerst de dosis. De behandelaar begint altijd met een lage dosis. Deze wordt geleidelijk, stap voor stap verhoogd, totdat een evenwicht is bereikt: een zo goed mogelijke werking en zo min mogelijk bijwerkingen. Sommige mensen hebben aan een lage dosis al genoeg, anderen hebben een hogere dosis nodig. Dat zegt niets over de ernst van de ADHD, maar over de manier waarop het lichaam een medicijn afbreekt. Dat verschilt namelijk sterk per persoon.
• Dan de vraag op welke tijdstippen van de dag een dosis moet worden ingenomen. Hierbij gaat het erom dat de hoeveelheid medicijn in het bloed zo constant mogelijk blijft, zodat de positieve werking steeds aanwezig blijft. De snelheid waarmee een medicijn wordt afgebroken verschilt per persoon, daarom verschillen ook de tijdstippen van inname.

Als het niet lukt om met het eerste medicijn een goed evenwicht te vinden, stapt de behandelaar over op een ander medicijn. Dat kan gelukkig, want er zijn verschillende medicijnen. Afhankelijk van het medicijn begint u opnieuw met een lage dosis en wordt deze stap voor stap verhoogd. Vervolgens wordt uitgezocht op welke tijdstippen van de dag een dosis genomen moet worden.

Zo gaat het door, totdat medicijnen zijn gevonden die voldoen. Deze aanpak heet het instellen van de medicijnen: uitzoeken welk medicijn - en welke dosis - bij u het beste uitpakt.

Eigen inbreng

Bij het instellen is van belang dat goed wordt nagegaan wat het (positieve of negatieve) effect van de medicijnen is. Dit gebeurt vaak met vragenlijsten. U kunt het effect van de medicijnen waarschijnlijk zelf aangeven, maar ook het oordeel van anderen is nuttig, bijvoorbeeld van uw partner of een werkgever.

"Ik heb mijn leidinggevende gevraagd om de vragenlijst een paar keer in te vullen. Eerst wilde ze dat niet, ze vond het te persoonlijk, maar omdat ik het graag wilde heeft ze het toch gedaan. Erg aardig vond ik dat..."

Opbouwschema

Op basis van wetenschappelijk onderzoek hebben artsen een opbouwschema dat als vertrekpunt dient bij het instellen van de medicijnen. Dat schema ziet er als volgt uit.

• eerste keuze: een psychostimulerend medicijn (psychostimulans): methylfenidaat
• tweede keuze:een ander psychostimulerend medicijn: dexamfetamine
• derde keuze: atomoxetine, bupropion, guanfacine, clonidine of een tricyclisch antidepressivum (nortryptiline)

Off label gebruik

Sommige medicijnen worden 'off label' voorgeschreven bij ADHD. Dit betekent dat ze niet zijn geregistreerd voor de indicatie ADHD, maar wel worden voorgeschreven, omdat ze in de praktijk werkzaam blijken. Een geregistreerd middel herkent u aan het registratiemerk ®, in het overzicht van medicijnen.

Psychostimulerende medicijnen (psychostimulantia)

Verreweg de meeste mensen met ADHD gebruiken een psychostimulans. Uit deze groep is methylfenidaat het beste onderzocht. Bovendien bestaat er de meeste ervaring mee. Artsen zullen het daarom als eerste voorschrijven.

Bij het voorschrijven van methylfenidaat kunt u kiezen tussen kort- en langwerkende middelen. De kortwerkende middelen worden meerdere keren per dag ingenomen. Hierbij wordt een tijdklok met alarm gebruikt. Maar ook dan kan het vanwege de ADHD lastig zijn om zich aan de voorgeschreven tijden te houden. U kunt ook kiezen voor een langwerkende middel. Dit geeft de werkzame stof gedurende de dag geleidelijk af en hoeft daarom minder vaak per dag ingenomen worden. De kans dat een dosering wordt vergeten is daardoor kleiner.

Een nadeel is dat deze langwerkende preparaten vaak niet vergoed worden door de basisverzekering: u moet hier extra voor verzekerd zijn. Informeer bij uw ziektekostenverzekeraar.

Als het middel te weinig effect heeft of te veel bijwerkingen veroorzaakt, kan een ander psychostimulans worden geprobeerd, dexamfetamine. Hiervan bestaat in Nederland ook een langwerkende vorm.

Twijfels

De psychostimulantia hebben bij sommige mensen een slechte naam. Dat heeft verschillende redenen. Sommige mensen zijn bang voor bijwerkingen of (blijvende) gezondheidsschade. Daarbij komt dat de psychostimulantia hun werking in de hersenen hebben: veel mensen vinden dat bedreigend. (Dit geldt trouwens voor alle medicijnen die bij psychische aandoeningen worden gebruikt.) En verder is het zo dat de psychostimulantia onder de Opiumwet vallen omdat het middelen zijn die misbruikt kunnen worden en waar mensen verslaafd aan kunnen raken (vooral bij snuiven of spuiten). Het gaat dan om gebruik in veel hogere doseringen dan voor de behandeling van ADHD. Sommige mensen denken dat zij door regelmatig gebruik ook verslaafd zullen raken. Op basis van jarenlange ervaring en wetenschappelijk onderzoek kunnen artsen u verzekeren dat dit niet zal gebeuren wanneer u het medicijn volgens voorschrift van de arts gebruikt. Maar: al met al is het goed voor te stellen dat u twijfels heeft over het gebruik van deze medicijnen.

Voordelen

Tegen de twijfels valt veel in te brengen. Psychostimulantia zijn heel effectief bij de meeste mensen met ADHD. Medicijngebruik brengt altijd een zeker risico met zich mee. Dat risico is in dit geval goed onderzocht: het is bekend welke bijwerkingen kunnen optreden. Over het algemeen worden psychostimulantia goed verdragen. Als er bijwerkingen optreden, zijn deze meestal vrij mild en bijna altijd omkeerbaar. Met de juiste begeleiding is het goed mogelijk ernstige problemen te voorkómen. Neem bij ernstige bijwerkingen, zoals hartritmestoornissen of psychose ,altijd contact op met uw arts.

Dat psychostimulantia verslavend zijn, is een misverstand. Hoewel ADHD op zichzelf een risicofactor voor verslaving kan zijn, gaat het daarbij altijd om andere middelen, zoals alcohol en drugs. Regelmatig gebruik van psychostimulantia zal echter niet tot verslaving leiden als het middel volgens voorschrift van de arts wordt gebruikt. Het is zelfs sterker dan dat: het gebruik van psychostimulantia maakt de kans op verslaving aan alcohol of drugs kleiner, omdat de ADHD beter onder controle is. Bij mensen met ADHD die opgenomen worden vanwege een verslaving is om die reden vaak de eerste stap, na stoppen met alcohol en drugs: psychostimulantia voorschrijven.

"Ik heb moeite met medicijnen omdat ik denk dat het lichaam zichzelf kan herstellen, dat het zichzelf weer in balans kan brengen, want dat is volgens mij het geheim van een goede gezondheid: balans. Daar was de psychiater het tot mijn verrassing helemaal mee eens, alleen trok hij er een andere conclusie uit: dan moet je juist medicijnen gebruiken.. Hij heeft me uitgelegd dat bij ADHD sprake is van een gebrek aan balans in bepaalde hersendelen en dat de medicijnen deze balans helpen herstellen. Hij is daarom juist een voorstander van medicijnen..."

In het verlengde hiervan is er nog een argument om juist wel medicijnen te gebruiken. Zonder medicijnen - of met minder goede medicijnen - blijft het ADHD-gedrag bestaan. Ook dat is een risico met bekende gevolgen. Uit onderzoek is bekend dat ADHD zonder een goede behandeling op den duur vaak leidt tot een moeilijker leven, minder succesvolle carrière, moeizame relaties, slaapproblemen, criminaliteit enzovoort. De grotere kans op verslaving aan alcohol en drugs noemden we al. Hoe ernstiger de ADHD, hoe groter de kans op deze problemen. Géén medicijnen nemen is dus ook een risico - en goed beschouwd een veel groter risico.

Atomoxetine

Het middel atomoxetine wordt gebruikt als middel van tweede keuze, na de stimulantia. Dat gebeurt op basis van gegevens die uit wetenschappelijk onderzoek komen. Het wordt geregeld voorgeschreven aan mensen die onvoldoende reageren op methylfenidaat of dexamfetamine of deze middelen niet verdragen.

Een nadeel is dat atomoxetine niet vergoed wordt door de basisverzekering en dat het erg duur is: u moet hier extra voor verzekerd zijn. Informeer bij uw ziektekostenverzekeraar.

Net als de psychostimulantia - en anders dan de tricyclische antidepressiva en clonidine - werkt atomoxetine op alle symptomen van ADHD. Een voordeel is verder dat het 24 uur werkt en niet onder de Opiumwet valt. Naarmate meer ervaring met dit middel wordt opgedaan, zal het een duidelijker plaats in de richtlijnen krijgen. Houd er rekening mee dat het meestal vier tot zes weken duurt - soms zelfs twee tot drie maanden - voordat het effect van atomoxetine duidelijk merkbaar wordt.

Bupropion

Bupropion is een antidepressief middel dat ook vaak gebruikt wordt als hulpmiddel bij het stoppen met roken. Het is de volgende keuze, na atomoxetine. Voordelen zijn dat het maar één keer per dag moet ingenomen worden en dat het ook kan gecombineerd worden met andere ADHD medicijnen. Het wordt volledig vergoed in het basispakket.

Nortryptiline

Als de psychostimulantia, atomoxetine en bupropion onvoldoende werken, kan een middel worden geprobeerd dat oorspronkelijk bedoeld is tegen depressie: het (tricyclisch) antidepressivum nortryptiline.

Net als de psychostimulantia en atomoxetine hebben de tricyclische antidepressiva hun werking in de hersenen. Ze vallen echter niet onder de Opiumwet, net zoals de meeste medicijnen die in de psychiatrie worden gebruikt.

Guanfacine

Dit middel is op de markt gekomen in november 2016. De indicatie is ADHD bij kinderen en adolescenten tot 18 jaar (niet geregistreerd voor volwassenen). Er is in Nederland nog weinig ervaring mee opgedaan. Het voordeel is dat het maar één keer per dag genomen hoeft te worden.

Co-morbiditeit

ADHD staat zelden op zichzelf. Bij ongeveer driekwart van de mensen met ADHD zijn er nog andere stoornissen, geregeld zelfs twee. Dit heet co-morbiditeit. Zolang ADHD hierbij voorop staat, zal het opbouwschema worden gevolgd zoals dat hierboven werd beschreven. Als andere stoornissen meer voorop staan, wordt een andere aanpak gekozen. Als bijvoorbeeld een depressie of een angststoornis meer klachten geeft, dan zal deze eerst worden behandeld.

In bepaalde gevallen beïnvloedt de co-morbiditeit de medicijnkeuze. Het voert te ver om hier alle medicijnen te noemen. Houd echter in gedachten dat de psychiater vaak nog andere medicijnen voorschrijft dan we hier hebben genoemd. Doorgaans zal een bijkomende stoornis daarvan de reden zijn.